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分娩记录标准格式模板及使用说明

引言

分娩记录作为产科医疗文书的核心组成部分，是对产妇分娩全过程的客观、准确、完整的文字记载。一份规范、详实的分娩记录不仅是医疗质量的体现，也是保障医疗安全、进行医疗纠纷处理、开展临床科研与教学的重要依据。为统一记录规范，提升医疗文书质量，特制定本分娩记录标准格式模板及使用说明。

【分娩记录标准格式模板】

一、产妇基本信息

*姓名：

*年龄：

*民族：

*婚否：

*职业：

*籍贯/现住址：

*入院日期及时间：年月日时分

*病史陈述者：本人/家属（注明关系）

*可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠

*孕次：孕产

*末次月经（LMP）：年月日

*预产期（EDC）：年月日（推算方法：如末次月经推算法、早期B超核对法等）

二、产前情况及入院诊断

*主诉：（如：停经周，阵发性腹痛小时/阴道流水小时）

*现病史：简要回顾本次妊娠经过，包括早、中、晚孕期有无特殊情况（如阴道出血、腹痛、头晕、视物模糊、水肿、胎动异常等），孕期检查情况（如NT、唐筛、无创DNA、羊水穿刺、系统B超等重要检查结果有无异常），有无妊娠期合并症及并发症。

*既往史：平素健康状况，有无高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病、血液系统疾病、传染病史（如肝炎、结核、梅毒、H